Laporan Pendahuluan Phyllodes

PENDAHULUAN
Varian
jarang fibroadenoma, cystosarcoma phyllodes bertanggung jawab untuk
kurang dari 1% dari semua lesi jinak dan ganas payudara. Namanya salah
karena ia jarang ganas dan biasanya tidak kistik. Asalnya bisa dari
fibroadenoma selular yang telah ada yang sekarang mengandung satu atau
lebih komponen asal mesenkim. (1)
Cystosarcoma phyllodes adalah
jarang, terutama tumor jinak yang terjadi hampir semata-mata pada
payudara wanita. Namanya berasal dari kata Yunani sarcoma, yang berarti
tumor berdaging, dan phyllo, yang berarti daun. Dengan nyata sekali,
tumor menampilkan karakteristik yang besar, sarkoma ganas, mengambil
tampilan seperti-daun ketika dipotong, dan menampilkan epitel, ruang
seperti-kista bila dilihat secara histologis (karena itu namanya).
Karena sebagian besar tumor itu jinak, namanya dapat menyesatkan. Dengan
demikian, terminologi yang disukai sekarang adalah tumor filodes. (2)
Adalah
Johann Muller yang pertama kali memberikan nama ‘cystosarcoma
phyllodes’ pada tahun 1838, karena tumor ini seringkali kistik dan
secara klasik memiliki proyeksi seperti daun ke dalamnya. Sementara
istilah-istilah ini deskriptif dengan tepat, istilah ‘sarkoma’ tidak
dibenarkan dalam mayoritas kasus, maka saran bahwa istilah ‘tumor
filodes’ diganti, dengan istilah ‘sarkoma filodes’ terbatas pada
sebagian kecil yang membenarkan penunjukan ini atas dasar histologis
atau oleh perilaku klinis. Ini adalah kondisi lain dimana kebingungan
merajalela, dan banyak lagi kesalahan harus ditujukan terhadap
terminologi yang tidak tepat. Semenjak tumor tidak kistik maupun
sarkoma, ‘cystosarcoma’ harus ditinggalkan mendukung tumor filodes
(jinak) atau sarkoma filodes (ganas). Kasus ini juga dijabarkan oleh
Azzopardi. (3,4)
DEFINISI
Sebuah tipe tumor yang ditemukan di
jaringan payudara atau prostat. Biasanya besar sekali dan berkembang
dengan cepat. Tumor ini mungkin saja benigna (bukan kanker) atau maligna
(kanker) dan bisa menyebar ke bagian lain tubuh. Juga disebut CSP atau
tumor filodes. (5)
Sebuah tipe neoplasma jaringan ikat yang timbul
dari stroma intralobular payudara. Ditandai dengan pembesaran cepat
massa bergerak-keras asmiteris. Secara histologis tampak seperti celah
stroma seperti daun yang dibatasi oleh sel-sel epitel. (6)
SINONIM
Cystosarcoma phylloides, cystosarcoma phyllodes, tumor filodes. (6)
ETIOLOGI
Etiologi cystosarcoma phyllodes tidak diketahui. (2)
Tumor
filodes secara nyata berhubungan dengan fibroadenoma dalam beberapa
kasus, karena pasien dapat memiliki kedua lesi dan gambaran histologis
kedua lesi mungkin terlihat pada tumor yang sama. Namun, apakah tumor
filodes berkembang dari fibroadenoma atau keduanya berkembang
bersama-sama, atau apakah tumor filodes dapat muncul de novo, tidaklah
jelas. Noguchi dan kolega telah mempelajari pertanyaan ini dengan
analisis klonal dalam tiga kasus dimana fibroadenoma dan tumor filodes
diperoleh berurutan dari pasien yang sama. Pada masing-masing kasus,
kedua tumor monoklonal dan memperlihatkan alel inaktif yang sama. Mereka
berargumen dengan meyakinkan bahwa tumor filodes memiliki asal yang
sama dengan fibroadenoma, fibroadenoma tertentu dapat berkembang menjadi
tumor filodes. (3)
Studi menarik oleh Yamashita dkk, mengamati
immunoreactive endothelin 1 (irET-1), contoh perilaku dimana ilmu
pengetahuan moderen menjelaskan mekanisme yang akan dengan pasti
terbukti penting dalam memahami kedua fungsi normal payudara dan
patologi, sementara memungkinkan pergeseran dalam penekanan dari model
rodentia ke studi manusia. Level jaringan irET-1 diukur dengan ekstrak
dari 4 tumor filodes dan 14 fibroadenoma. Immunoreactive endothelin 1
dapat dibuktikan dalam semua kasus, namun levelnya jauh lebih tinggi
pada tumor filodes dibandingkan pada fibroadenoma. Endothelin 1 pada
prinsipnya merupakan vasokonstriktor kuat, namun juga memiliki banyak
fungsi lainnya. Ia menyebabkan stimulasi sederhana DNA fibroblas
payudara, namun dapat digabungkan dengan insulin-like growth factor 1
(IGF-1) untuk menciptakan stimulasi kuat. ET-1 tidak terdapat pada sel
epitel payudara normal, namun reseptor ET-1 spesifik terdapat pada
permukaan sel stroma normal. Reseptor ET-1 dijumpai pada permukaan sel
dari sel-sel stroma tumor filodes namun sel-sel immunoreactive ditemukan
dalam sel-sel epitel tapi bukan sel-sel stroma, memberi kesan bahwa
ET-1 disintesis oleh sel epitel tumor filodes. Dengan demikian hal
tersebut menyediakan kemungkinan mekanisme parakrin pada stimulasi
pertumbuhan stroma cepat yang selalu terlihat bersama tumor filodes. (3)
Apa
yang penting adalah bahwa tumor filodes tidak seharusnya dibingungkan
dengan sarkoma murni (tanpa elemen epitel sama sekali), untuk memiliki
tingkat lebih besar pada keganasan dan gumpalan keduanya sama-sama bisa
mengaburkan sifat jinak dasar kebanyakan tumor filodes.
Imunositokemistri dan mikroskop elektron memperlihatkan bahwa sel stroma
pada kedua tumor filodes jinak dan ganas merupakan campuran dari
fibroblas dan miofibroblas. Teknik-teknik ini membebaskan perbedaan dari
leiomiosarkoma dan mioepitelioma, yang dapat menyerupai tumor filodes
menunjukkan reaksi yang sama sekali berbeda. (3)
PATOFISIOLOGI
Tumor
filodes merupakan neoplasma non-epitelial payudara yang paling sering
terjadi, meskipun hanya mewakili 1% dari tumor payudara. Tumor ini
memiliki tekstur halus, berbatas tajam dan biasanya bergerak secara
bebas. Tumor ini adalah tumor yang relatif besar, dengan ukuran
rata-rata 5 cm. Namun, lesi yang > 30 cm pernah dilaporkan. (2)
FREKUENSI
Tidak
ada perbedaan dalam frekuensi tumor filodes yang terlihat muncul
diantara pasien-pasien dari Amerika Serikat dan pasien-pasien dari
negara lain. Tumor filodes diperkirakan sekitar 1% dari total neoplasma
payudara. (2)
MORTALITAS/MORBIDITAS
Karena data yang terbatas,
persentase tumor filodes jinak dibanding ganas tidak terdefenisi dengan
baik. Laporan yang ada mengindikasikan bahwa sekitar 80-95% tumor
filodes adalah jinak dan itu sekitar 10-15% adalah ganas. (2)
Meskipun
tumor jinak tidak bermetastase, namun mereka memiliki kecenderungan
untuk tumbuh secara agresif dan rekuren secara lokal. Mirip dengan
sarkoma, tumor maligna bermetastase secara hematogen. Sayangnya,
gambaran patologis tumor filodes tidak selalu meramalkan perilaku klinis
neoplasma; karenanya pada beberapa kasus terdapat tingkat
ketidakpastian tentang klasifikasi lesi. Ciri-ciri tumor filodes maligna
adalah sebagai berikut: (2)
•    Tumor maligna berulang terlihat lebih agresif dibandingkan tumor asal
•    Paru merupakan tempat metastase yang paling sering, diikuti oleh tulang, jantung, dan hati
•   
Gejala untuk keterlibatan metastatik dapat timbul mulai dari sesegera
beberapa bulan sampai paling lambat 12 tahun setelah terapi awal
•    Kebanyakan pasien dengan metastase meninggal dalam 3 tahun dari terapi awal
•    Tidak terdapat pengobatan untuk metastase sistemik yang terjadi
•    Kasarnya 30% pasien dengan tumor filodes maligna meninggal karena penyakit ini
RAS, JENIS KELAMIN DAN USIA
Predileksi tampaknya tidak ada untuk tumor filodes. (2)
Tumor filodes muncur hampir secara eksklusif pada wanita. Laporan kasus jarang telah dijelaskan pada pria. (2)
Tumor filodes dapat terjadi pada segala usia; namun usia pertengahan adalah dekade kelima kehidupan. (2)
Beberapa
fibroadenoma juvenil pada remaja dapat terlihat seperti tumor filodes
secara histologis; namun, mereka berperilaku jinak sama seperti
fibroadenoma lainnya. (2)
GAMBARAN KLINIS
Haagensen melaporkan
kira-kira satu tumor filodes untuk setiap 40 fibroadenoma. Distribusi
usia luas, dari 10-90 pada seri Haagensen dari 84 pasien, namun dengan
mayoritas antara 35 dan 55 tahun. Tumor bilateral sangat jarang,
meskipun sebuah kasus luar biasa dari tiga buah tumor terpisah pada
jaringan payudara ektopik aksila bilateral juga payudara normal telah
dilaporkan. Tumor filodes jarang pada pasien dibawah usia 20 tahun,
ketika muncul untuk memberikan reaksi terutama dengan cara jinak, tanpa
memperhatikan corak histologis. Juga telah dijelaskan dalam kelenjar
mirip mammae di vulva, payudara pria dan di prostat dan vesikula
seminalis. (3)
Kebanyakan tumor tumbuh dengan cepat menjadi ukuran
besar sebelum pasien datang, namun tumor-tumor tidak menetap dalam arti
karsinoma besar. Hal ini disebabkan mereka khususnya tidak invasif;
besarnya tumor dapat menempati sebagian besar payudara, atau seluruhnya,
dan menimbulkan tekanan ulserasi di kulit, namun masih memperlihatkan
sejumlah mobilitas pada dinding dada. (3)
Anamnesa (2)
•    Pasien khususnya muncul dengan massa payudara keras, bergerak, berbatas jelas, tidak lunak
•    Sebuah massa kecil dapat dengan cepat berkembang ukurannya dalam beberapa minggu sebelum pasien mencari perhatian medis
•    Tumor jarang melibatkan kompleks puting-areola atau meng-ulserasi kulit
•    Pasien dengan metastase bisa muncul dengan gejala seperti dispnoe, kelelahan, dan nyeri tulang
Pemeriksaan fisik (2)
•    Disadari adanya massa payudara keras, bergerak, berbatas-jelas, tidak lunak
•    Secara ganjil, cystosarcoma phylloides cenderung melibatkan payudara kiri lebih sering dibandingkan payudara kanan
•    Diatas kulit mungkin terlihat tampilan licin dan cukup translusen untuk memperlihatkan vena payudara yang mendasarinya
•    Temuan fisik (misal, adanya massa bergerak dengan batas jelas) mirip dengan yang ada pada fibroadenoma
•    Tumor filoides umumnya bermanifestasi sebagai massa lebih besar dan memperlihatkan pertumbuhan yang cepat
•    Temuan mamografi (misal, tampilan kepadatan bundar dengan batas halus) juga serupa dengan yang terdapat fibroadenoma
•    Tumor maligna rekuren terlihat lebih agresif dibandingkan tumor asal
•    Paru merupakan tempat metastase paling sering, diikuti oleh tulang, jantung dan hati
•   
Gejala untuk keterlibatan metastatik dapat timbul mulai dari sesegera
beberapa bulan sampai paling lambat 12 tahun setelah terapi awal
•    Kebanyakan pasien dengan metastase meninggal dalam 3 tahun dari terapi awal
•    Tidak terdapat pengobatan untuk metastase sistemik yang terjadi
•    Hitungan kasar 30% pasien dengan tumor filoides maligna meninggal karena penyakit ini
PERILAKU TUMOR
Sementara
tumor filoides memperlihatkan kecenderungan jelas untuk berulang secara
lokal jika dieksisi dengan batas dekat, metastasis lokal atau jauh
adalah jarang. Faktanya, tumor-tumor tersebut dinilai sebagai jinak
setelah studi histologis menyeluruh dapat diharapkan memiliki prognosis
yang baik, khususnya jika pada awalnya diterapi dengan eksisi komplit.
Tumor yang secara histologi maligna (sarkoma filoides) tidak dapat
diprediksi perilakunya. Studi pusat-tunggal dari 32 kasus memberikan
indikasi perilaku yang wajar. Tumor-tumor jinak tidak memperlihatkan
rekurensi jika dieksisi komplit, namun setengahnya (6 dari 13) yang
dieksisi tak-komplit mengalami rekurensi  lokal. Tidak terdapat
rekurensi yang terlihat setelah eksisi komplit pada empat batasan dan
empat tumor maligna, namun eksisi tak komplit tumor maligna mengarah
pada penyakit dinding dada tak-terkontrol. (3)
Pada umumnya,
rekurensi lokal tumor jinak tetap jinak, namun transformasi ke
malignansi dapat terjadi dan ledakan malignansi telah dilaporkan setelah
15 episode rekurensi lokal jinak. (3)
Prognosis menyenangkan secara
keseluruhan terlihat pada seri Haagensen, dimana hanya empat dari 84
pasien yang diketahui mengalami metastase. Sementara kita menemukan
rekurensi lokal pada pasien, tak satupun yang mengalami metastase. Seri
terbaru 66 kasus dari Mayo Clinic menegaskan bahwa yang paling
berperilaku derajat-rendah, tumor non-metastasis, namun baik evaluasi
histologis maupun analisis DNA dengan aliran sitometri memberikan
penilaian perilaku yang dapat dipercaya pada tumor individual. (3)
PEMERIKSAAN
Pemeriksaan laboratorium
Tidak ada penanda tumor hematologik atau uji darah lainnya yang bisa digunakan untuk mendiagnosa cystosarcoma (2)
Studi Pencitraan
Meski
mamografi dan ultrasonografi umumnya penting dalam diagnosis lesi
payudara, namun keduanya sangat tidak dapat diandalkan dalam membedakan
cystosarcoma phyllodes jinak dari bentuk kondisi ganas ataupun dari
fibroadenoma. Dengan demikian, temuan pada studi pencitraan bukanlah
diagnosis pasti dari cystosarcoma phyllodes. (2)

Prosedur (2)
•   
FNA untuk pemeriksaan sitologi biasanya tidak memadai untuk diagnosis
tumor filoides. Biopsi jarum lebih dapat dipercaya, namun masih bisa
terdapat kesalahan pengambilan sampel dan kesulitan dalam membedakan
lesi dari sebuah fibroadenoma
•    Biopsi payudara eksisi terbuka
untuk lesi lebih kecil atau biopsi insisional untuk lesi lebih besar
adalah metode pasti untuk mendiagnosis tumor filoides
Temuan histologis
Semua
tumor filoides mengandung komponen stroma yang dapat bervariasi dalam
tampilan histologis dari satu lesi ke lesi lainnya. Umumnya, tumor
filoides jinak memperlihatkan peningkatan jumlah mencolok pada fibroblas
fusiformis reguler dalam stroma. Adakalanya, sel-sel sangat anaplastik 
dengan perubahan miksoid yang diamati. Atipia seluler tingkat tinggi,
dengan peningkatan selularitas stroma dan peningkatan jumlah mitosis,
hampir selalu diamati pada bentuk maligna cystosarcoma phylloides.
Secara ultra-struktural, pada tumor filoides bentuk jinak dan ganas,
nukleolus dapat mengungkapkan nukleolonema yang bertautan kasar dan
sisterna berlimpah dalam retikulum endoplasma. (2)

DIAGNOSA BANDING (2)
•    Angiosarcoma
•    Kanker payudara
PENATALAKSANAAN
Usia
penting dalam manajemen lesi-lesi ini. Dibawah umur 20, semuanya harus
diterapi dengan enukleasi, karena mereka hampir selalu berperilaku dalam
sikap jinak. (3)
Sitologi aspirasi dapat memberi kesan diagnosis
tumor filoides namun histologi yang lebih tepat pada biopsi jarum inti
dibutuhkan sebelum merencanakan pengobatan. (3)
Situasinya kurang
jelas pada pasien yang lebih tua. Beberapa dokter bedah memiliki
pengalaman cukup untuk menjadi dogmatis mengenai manajemennya. Haagensen
melaporkan satu dari seri terbesar, dan merekomendasikan eksisi lokal
luas sebagai pendekatan primer pada penanganan tumor filoides jinak. Dia
memiliki angka rekurensi lokal sebesar 28% diantara 43 pasien yang
ditangani dengan eksisi lokal, dengan follow-up minimal 10 tahun. Namun
hanya 3 dari rekurensi tersebut yang menuntut mastektomi sekunder, dan
tak satupun yang meninggal akibat tumor ini. Hanya 1 dari 21 pasien yang
diterapi dengan mastektomi (simpel atau radikal) mengalami rekurensi
lokal; ini adalah sarkoma filoides yang dengan cepat menimbulkan
metastasis lokal dan sistemik. Angka rekurensi lebih tinggi untuk tumor
filoides jinak dibandingkan ganas telah dilaporkan dalam sejumlah seri,
mencerminkan pendekatan bedah yang lebih sederhana untuk tumor-tumor
yang diperkirakan kurang serius. (3)
Jelas bahwa eksisi tak-komplit
merupakan penentu utama rekurensi pada lesi jinak dan menengah. Mengapa
rekurensi tinggi dilaporkan dari kebanyakan seri sementara hal ini
begitu baik diperlihatkan? Ada dua alasan utama: kegagalan untuk
mengantisipasi kemungkinan tumor filoides dan kegagalan mendefinisikan
tenik yang akan meyakinkan eksisi komplit. Yang pertama dapat dijumpai
hanya dengan kecurigaan tingkat tinggi, dan penilaian rangkap tiga pada
semua massa sebelum pembedahan. Khususnya penting untuk menghindari
biopsi eksisi sebagai prosedur diagnostik karena hampir tidak mungkin
mempengaruhi batas eksisi tegas dari rongga biopsi, dimana hal ini
dilakukan sebagai prosedur primer sementara tumor masih in situ. Untuk
alasan ini, diagnosis histologis harus dibuat dengan biopsi jarum-inti,
atau setidaknya tidak ada prosedur lebih besar selain biopsi insisi. (3)
Eksisi
makroskopik komplit, dengan usulan batas 1 cm, dapat dipastikan dengan
teknik yang tepat. Dengan teknik eksisi biasa sementara menempatkan
traksi pada massa, mudah untuk melakukan diseksi terlalu dekat ke tumor
pada beberapa titik diseksi. Cara yang dapat dipercaya untuk menghindari
hal ini adalah agar dokter bedah menempatkan jari-jari kiri pada massa,
dan memotong diluar jari, dengan traksi hanya pada jaringan payudara
sekitarnya. (3)
Untuk lesi kecil dimana diagnosis diusulkan oleh
penilaian rangkap tiga atau tampilan makroskopik (lunak, coklat,
tampilan berdaging), tumor harus dieksisi dengan batas 1-cm dari
jaringan payudara normal. Jika histologinya jinak, hal ini merupakan
penatalaksanaan yang cukup, dengan eksisi quadrantic
(seperempat-lingkaran) untuk lesi menengah. Dimana diagnosis pertama
kali dikenali pada pemeriksaan histologi dari spesimen biopsi eksisi,
eksisi quadrantic jaringan parut direkomendasikan dengan maksud
memastikan bersihan lokal yang memenuhi syarat. Untuk lesi besar dan
lesi rekuren, pembersihan yang baik pasti melibatkan mastektomi
mendekati-total dan kami lebih menyukai mastektomi sederhana, dengan
rekonstruksi menengah yang seharusnya diharapkan pasien. Terdapat
beberapa bukti meningkatnya insiden karsinoma payudara yang berhubungan,
serentak atau selanjutnya, pada pasien dengan tumor filoides dan hal
ini merupakan alasan tambahan untuk follow-up jangka panjang yang teliti
terhadap pasien-pasien yang demikian. (3)
Terapi Bedah
Pada
kebanyakan kasus cystosarcoma phylloides, melakukan eksisi luas normal,
dengan lingkaran jaringan normal. Tidak terdapat aturan tentang besarnya
batas. Namun, batas 2 cm untuk tumor kecil (< 5 cm) dan batas 5 cm
untuk tumor besar (> 5 cm) telah dianjurkan. (2)
Lesi tidak
seharusnya “dikupas keluar”, seperti yang mungkin dilakukan dengan
fibroadenoma, atau angka rekurensi tanpa dapat diterima jadi meningkat.
(2)
•    Jika tumor terhadap rasio payudara cukup tinggi untuk
menghindarkan hasil kosmetik yang memuaskan dengan eksisi segmental,
mastektomi total, dengan atau tanpa rekonstruksi, adalah sebuah
alternatif.
•    Prosedur yang lebih radikal tidak secara umum dibenarkan.
•   
Melakukan diseksi nodus limfatikus aksila hanya untuk nodus yang
dicurigai secara klinis. Namun, sebenarnya semua nodus ini reaktif dan
tidak mengandung sel-sel maligna.
KOMPLIKASI (2)
Seperti kebanyakan operasi payudara, komplikasi paska operasi dari penatalaksanaan bedah tumor filoides termasuk berikut ini:
•    Infeksi
•    Pembentukan seroma
•    Rekurensi lokal dan/atau jauh
PROGNOSIS (2)
•   
Meskipun cystosarcoma phylloides dianggap sebagai tumor jinak secara
klinis, kemungkinan untuk rekurensi lokal setelah eksisi selalu ada,
khususnya dengan lesi yang memperlihatkan histologi maligna. Tumor
setelah pengobatan awal dengan eksisi lokal luas, yang rekuren secara
lokal idealnya diterapi dengan mastektomi total.
•    Penyakit metastase khususnya diamati pada paru, mediastinum dan tulang.
•    Sajian klinis beragam
o    Jika tumor jinak, prognosis jangka panjang baik sekali mengikuti eksisi lokal yang memadai
o    Jika tumor berulang recara lokal setelah eksisi, eksisi lokal berikutnya atau mastektomi total khususnya kuratif

Tweet

Subscribe to receive free email updates: